Op 1 december 2023 reinigde Ribeca Jesuthasan een lijn voor saucijzenbroodjes bij David Wood Baking in Sheerness. De lijn stond uit toen ze haar hand door een onafgeschermde rol stak. Terwijl ze bezig was begon de band alsnog te draaien, en haar arm werd meegetrokken. Ze liep meerdere breuken op. Op 1 september 2026 kreeg het bedrijf daarvoor een boete van 333.333 pond. Het is het vierde dossier dat ik in drie jaar tijd beschrijf waarin een machine bewoog terwijl iemand ervan uitging dat ze stilstond.
In elk van deze dossiers was de stilstand een aanname en geen toestand
De vier zaken lijken op het eerste gezicht weinig op elkaar: een cementverpakkingslijn, een sorteerlijn in de recyclage, een mengband in een dierenvoederbedrijf en een bakkerijlijn. Het aangrijpingspunt is telkens hetzelfde. Iemand nadert een bewegend deel in de veronderstelling dat er op dat moment niets beweegt.
Bij Dragon Alfa Cement in Sharpness was een groot deel van de vaste afscherming rond een verpakkingsmachine al geruime tijd weg. Martin Bennett werd er op 4 augustus 2021 gedood door een betonblok van 1,6 ton. Bij het Britse recyclagebedrijf dat ik eerder besprak, met een boete van 270.000 pond, werd de machine te vroeg aangezet tijdens de reiniging.
Bij Agrophil in Philippeville lag het net anders, en ook dat verschil is leerzaam. Daar stond de machine niet stil. De mengband liep abnormaal traag, de arbeider zag een opstopping en probeerde die met zijn voet los te maken. Hij raakte gekneld tussen twee spijlen en werd enkele meters meegesleurd, met een dubbele open fractuur tot gevolg. Een trage machine leest als een stilstaande machine.
Lees ook: De afscherming was al maanden weg toen ze iemand doodde
De codex verbiedt reinigen aan een machine in beweging
Punt 3.13 van bijlage IV.2-2 is op dit punt ondubbelzinnig. Onderhoud moet gebeuren wanneer het arbeidsmiddel uitgeschakeld is. Kan dat niet, dan zijn passende beveiligingsmaatregelen nodig, of moet het werk buiten de gevaarlijke zone kunnen plaatsvinden. Reinigen of herstellen terwijl het toestel in beweging is, is verboden.
Punt 3.8 stelt daarnaast dat schermen niet op eenvoudige wijze omzeild of buiten werking gesteld mogen kunnen worden. In een eerder dossier bij datzelfde Britse bakkerijbedrijf was precies dat gebeurd. Het interlocksysteem van de mixer was overbrugd, waardoor de machine ook zonder frontafscherming bleef werken. De verplichting reikt dus verder dan de aanwezigheid van een scherm: het scherm moet ook bestand zijn tegen omzeiling. Artikel I.2-11, 3° legt de effectieve controle daarop bij de hiërarchische lijn.
Lees ook: Arbeidsongeval in bedrijf dat dierenvoeders produceert, opgehangen aan het been
Bij David Wood Baking volgden drie vervolgingen op elkaar zonder dat het mechanisme veranderde
Het bedrijf uit Sheerness is geen eerste overtreder. Op 27 september 2021 verloor Lee Simpson, toen 26, zijn rechterarm in een paddle mixer op dezelfde site. De HSE stelde vast dat de afscherming na het reinigen routineus niet werd teruggeplaatst. In december 2022 volgde een boete van 858.000 pond.Twee jaar later kwam er een tweede vervolging, voor drie ongevallen in 2022 op andere vestigingen, goed voor 573.344 pond. De HSE noemde de opleiding ontoereikend en het toezicht onvoldoende om de vastgestelde problemen te verhelpen.
Het ongeval van Ribeca Jesuthasan gebeurde ongeveer twaalf maanden na de eerste boete, op de site waarvoor die boete gold. Drie vervolgingen dus, telkens onder dezelfde bepaling, samen ongeveer 1,76 miljoen pond. De boete raakte de balans van het bedrijf en veranderde weinig aan de handeling op de werkvloer.
Lees ook: Een machine te vroeg aan: hoe één fout de veiligheid ondermijnt
Reiniging verdient een eigen plaats in de risicoanalyse van elke machine
De taakanalyse per machine is het punt waarop dit patroon te vatten valt. Vier concrete stappen:
- Inventariseer per productielijn welke taken toegang tot bewegende delen vragen: reinigen, een opstopping verhelpen, monsters nemen, een storing bekijken. Noteer bij elke taak of ze momenteel met draaiende machine gebeurt.
- Ga bij elke verwijderbare afscherming na wat afdwingt da die teruggeplaatst wordt. Een interlock die de machine stillegt zodra het scherm opengaat, verplaatst de veiligheid van geheugen naar techniek.
- Behandel een overbrugde of ontbrekende afscherming als meldingswaardig incident, ook zonder letsel, en rapporteer het aantal meldingen per kwartaal op het CPBW.
- Neem de reinigingsploeg expliciet op in het onthaal en in het jaaractieplan. Reiniging gebeurt vaak buiten de gewone productie-uren en soms door een andere ploeg. In de dossiers die ik de voorbije jaren besprak, is dat de fase waarin de bescherming het vaakst tijdelijk wegvalt.
Lees ook: De machine liep zes weken geregeld vast, en dat was het signaal
Vier dossiers, vier keer dezelfde fase van de machinecyclus
De vier zaken beslaan twee landen, vier sectoren en vijf jaar. De tekortkoming ligt telkens in dezelfde fase: het moment waarop de machine open moet om schoongemaakt of vrijgemaakt te worden. Dat is ook de fase waarin de normale bescherming even opzij gaat. Hoeveel reinigingstaken op uw meest kritische lijn gebeuren vandaag met de machine in bedrijf?
Wekelijks een persoonlijk essay plus het artikeloverzicht in je mailbox? Schrijf je in via onderstaande link.
