Bij het cementbedrijf Dragon Alfa Cement in het Britse Sharpness was een groot deel van de vaste afscherming rond een verpakkingsmachine al geruime tijd verwijderd, waardoor de bewegende delen vrij toegankelijk waren. Op 4 augustus 2021 werd Martin Bennett (35) daar gedood door een betonblok van 1,6 ton dat paletten met zakken cement omhoog bracht. Het onderzoek van de Health and Safety Executive (HSE) toonde dat de afscherming niet eenmalig ontbrak, maar over een lange periode routineus was weggehaald. Op 21 juli 2026 legde de rechtbank in Bristol het bedrijf een boete van 1 miljoen pond op.
Wat dit dossier interessant maakt voor de praktijk, is niet de hoogte van de boete, maar de aard van de tekortkoming. De afscherming faalde niet op de dag van het ongeval. Ze was al lang weg, en niemand had ze teruggeplaatst.
Een afscherming die één keer verdwijnt, valt op; een afscherming die altijd weg is, wordt decor
Vaste afschermingen verdwijnen zelden met opzet. Ze worden weggenomen voor een concrete reden, om een blokkering te verhelpen, om te reinigen, om een storing te bekijken, en daarna niet teruggezet. De eerste dagen is de opening zichtbaar en ongemakkelijk. Na enkele weken hoort ze bij het meubilair. Wie er dagelijks langsloopt, ziet ze niet meer als afwijking maar als de normale toestand van de machine.
Dat is het mechanisme achter dit soort ongevallen. Het gevaar zit niet in een acute foute beslissing, maar in het uitblijven van een moment waarop iemand de afwijking opnieuw opmerkt. In mijn ervaring is dat tweede punt het lastigste: een team went aan een geopende machine sneller dan het zelf beseft, en de melding blijft daardoor uit.
In 2024 stierven 45 mensen op een Belgische arbeidsplaats, en elk ernstig ongeval vraagt achteraf een omstandig verslag
De Belgische cijfers maken duidelijk dat dit geen exclusief buitenlands probleem is. Volgens het Statistisch jaarverslag 2024 van Fedris waren er dat jaar 45 dodelijke arbeidsplaatsongevallen (waarvan 6 verkeersongevallen), naast 7.915 ernstige ongevallen, waarvan er 3.080 als zeer ernstig golden. Voor elk ernstig arbeidsongeval verplicht de codex (Boek I, Titel 6) de werkgever tot een omstandig verslag, dat de primaire, secundaire en tertiaire oorzaken benoemt.
Een afscherming die al maanden ontbreekt, is precies zo’n secundaire oorzaak: geen menselijke misstap op het moment zelf, maar een organisatorische toestand die het ongeval mogelijk maakte. Het omstandig verslag legt die toestand achteraf bloot. Het ongemakkelijke aan dat instrument is dat het pas geschreven wordt nadat er iemand gewond of gedood is.
De ontbrekende afscherming hoort opgemerkt te worden tijdens een rondgang, niet in een omstandig verslag
De hiërarchie van preventie zet collectieve bescherming bovenaan, boven individuele oplettendheid. Een vaste afscherming is die collectieve bescherming in zijn zuiverste vorm. Wanneer ze stelselmatig wordt overbrugd, verschuift de organisatie ongemerkt naar het laagste niveau: de veiligheid hangt dan af van of iemand toevallig oplet. Dat is het niveau waarop dit dossier faalde.
Voor de preventieadviseur zijn er drie concrete aangrijpingspunten:
- Neem in de checklist van periodieke rondgangen niet alleen de aanwezigheid van vaste afschermingen op bij oplevering, maar hun functioneren bij elke ronde.
- Beoordeel bij elke verwijderbare afscherming waarom ze weggenomen kan worden en wat haar terugkeer afdwingt. Een interlock die de machine stillegt zodra de afscherming opengaat, verplaatst de verantwoordelijkheid van geheugen naar techniek.
- Behandel een ontbrekende of overbrugde afscherming als een meldingswaardig incident, ook zonder letsel. Alleen zo wordt het patroon zichtbaar voordat het een omstandig verslag wordt.
Dit sluit aan bij een eerder ongeval dat ik besprak, waarbij een Brits recyclagebedrijf een boete van 270.000 pond kreeg nadat een machine te vroeg werd aangezet tijdens het reinigen (“Een machine te vroeg aan“). Ook daar dook het gevaar op tijdens onderhoud, het moment waarop de normale bescherming even opzij gaat. Reiniging, storingen en onderhoud zijn de terugkerende context waarin afschermingen sneuvelen.
Besluit
De boete van 1 miljoen pond bestraft een toestand, geen momentfout. De les voor de praktijk is dat een afscherming die maanden weg is, evenzeer iets zegt over het detectiesysteem als over de machine: blijkbaar was er geen mechanisme dat de afwijking terug op de radar bracht. Welke afwijking op uw werkvloer is intussen zo vertrouwd geworden dat niemand ze nog meldt?
Wekelijks een persoonlijk essay plus het artikeloverzicht in je mailbox? Schrijf je in via onderstaande link.
