Tussen 1 september en 10 oktober 2024 liep de palletiseerder van een visverwerkend bedrijf in Lerwick geregeld vast. Op 10 oktober liep het opnieuw vast. De 41-jarige supervisor kreeg de vergrendelde toegangspoort niet open, nam een paneel uit de omheining en stapte op de stilstaande transportband. Hij raakte een sensor, de machine startte en de duwarmen troffen hem herhaaldelijk. Hij hield er acht ribbreuken aan over, een bekken dat op vijf plaatsen gebroken was en twee klaplongen. Op 26 augustus 2026 legde de rechtbank in Lerwick het bedrijf 451.500 pond boete op (525.140 euro).
De storingsfrequentie stond nergens genoteerd als veiligheidsbevinding
De machine was in 2023 geplaatst en stapelde dozen bevroren vis, die door metalen armen op paletten werden geduwd. Zes weken lang liep ze geregeld vast. Elke storing vroeg opnieuw dat iemand de machine binnenging. De toegangspoort was begin 2024 aangereden door een heftruck, waardoor het vergrendelmechanisme beschadigd raakte en de poort moeilijk openging.
Die twee gegevens samen maakten de omzeiling voorspelbaar. Er was een taak die zich telkens herhaalde, en de veilige weg ernaartoe was net moeilijker geworden dan de onveilige. EN ISO 14119, de norm over blokkeerinrichtingen bij afschermingen, wijdt daar een volledig hoofdstuk aan. De volgorde is eerst de basismaatregelen toepassen, vervolgens nagaan of er een redelijkerwijs voorzienbare motivatie tot omzeilen bestaat, en pas daarna aanvullende maatregelen kiezen.
Lees ook: Een machine te vroeg aan: hoe één fout de veiligheid ondermijnt
De omzeiling werd van de ene leidinggevende aan de andere doorgegeven
Een andere senior medewerker had het slachtoffer getoond hoe je het paneel wegneemt. Beiden gebruikten die weg om de frequente verstoppingen op te lossen. Zes medewerkers waren opgeleid om met de palletiseerder te werken. Twee van hen kenden de sluipweg.
De general manager verklaarde aan de arbeidsinspectie HSE dat hij niet wist dat het paneel verwijderbaar was, en dat hij er kapot van was toen hij het zag. De rechter stelde vast dat er een passende veiligheidsmaatregel aanwezig was en dat het bedrijf geen signalen genegeerd had, omdat er geen gemeld waren. De afscherming stond er, de procedure klopte en de directie was te goeder trouw. Dat alles maakt dit een interessant dossier om te bestuderen.
Lees ook: De afscherming was al maanden weg toen ze iemand doodde
De procedure verwees naar de supervisor, en de supervisor klom zelf naar binnen
De bestaande instructie zei dat medewerkers bij een verstopping de machine moesten stilleggen en dit aan hun supervisor moesten melden. Op papier is dat correct. In dit geval eindigde het meldkanaal bij de persoon die het paneel uitnam. De informatie over de beschadigde poort bereikte daardoor nooit iemand met een herstelbudget. De rechter oordeelde dat het ongeval vermijdbaar was geweest als het defect correct gemeld en hersteld was.
Dat raakt de rol van de hiërarchische lijn. De codex legt bij de leden van die lijn de opdracht om effectief toezicht te houden op de arbeidsmiddelen en om vastgestelde onregelmatigheden te laten verhelpen. Wie die opdracht toewijst aan de enige persoon die ook de druk voelt om de lijn draaiende te houden, bouwt een controle die op zichzelf steunt.
Lees ook: Arbeidsongeval in bedrijf dat dierenvoeders produceert, opgehangen aan het been
Vier vragen aan de onderhoudsregistratie leveren meer op dan een extra toolbox
Wie dit dossier wil vertalen naar de eigen organisatie, begint niet bij gedrag maar bij data.
- Vraag de storingsregistratie van de voorbije twaalf maanden op en rangschik de arbeidsmiddelen op storingsfrequentie. Zet de vijf hoogste als veiligheidspunt op de agenda.
- Leg per arbeidsmiddel vast wat er gebeurt tussen de vaststelling van een defecte vergrendeling en het herstel. De keuze is buiten dienst stellen of een tijdelijke beveiliging met hetzelfde beschermingsniveau.
- Voorzie voor defecte beveiligingen een meldweg die niet uitsluitend via de directe leidinggevende loopt.
- Noteer bij de periodieke rondgang niet enkel of de afscherming aanwezig is, maar ook of ze vlot bedienbaar is. Een poort die klemt, is een bevinding.
De boete vertrok van 600.000 pond en werd met dertig procent verminderd wegens de vroege schuldigverklaring en de medewerking van het bedrijf. Het bedrijf haalde in 2025 een omzet van 86 miljoen pond met ongeveer zestig vaste en seizoenmedewerkers. De supervisor blijft in dienst, is arbeidsongeschikt en heeft laten weten dat hij niet naar zijn functie wil terugkeren.
Het defect dat dit alles in gang zette, was een poort die moeilijk openging. Vanaf hoeveel storingen per maand wordt een machine bij u een punt op de veiligheidsagenda, en wie stelt dat vast?
Wekelijks een persoonlijk essay plus het artikeloverzicht in je mailbox? Schrijf je in via onderstaande link.
