Rond de rotoclaaf van een Brits afvalverwerkingsbedrijf stond een volledige omkasting. Achteraan zat een toegangspoort, en die was niet vergrendeld. Op 4 februari 2022 stapte een 42-jarige medewerker door die poort naar binnen om een verstopping weg te nemen. Zijn collega zag hem niet en hervatte de werking van de machine. De deur klemde de linkerarm en sneed die af onder de elleboog. Chirurgen werkten zes uur om de arm te redden. Daarna volgden drie zware ingrepen om de hand weer bruikbaar te maken. Er werd huid van zijn linkerdij gebruikt en er werden aders uit beide benen in de arm geplaatst. De man heeft nu zeer beperkte beweging in de hand, houdt constante pijn en kan veel dagelijkse handelingen niet meer alleen uitvoeren.
Op 19 augustus 2026 maakte de Health and Safety Executive (HSE) bekend dat Tradebe Healthcare National Limited hiervoor een boete van 300.000 pond kreeg, plus 18.710 pond kosten.
De afscherming werkte, tot iemand achterom liep
Een rotoclaaf is een draaiende autoclaaf, een drukvat waarin materiaal onder verhoogde druk en temperatuur wordt behandeld. Op deze site diende de installatie om medisch afval te steriliseren. De omkasting eromheen vertrok van de veronderstelling dat er niemand binnen staat tijdens de werking. Die veronderstelling klopte aan de voorzijde, waar de bediening staat. Achteraan zat een poort die openging zonder gevolg voor de aandrijving. Wie daar binnenstapte, verdween uit het zicht van de collega en bleef in het bereik van een deur die kon sluiten.
Lees ook: De afscherming was al maanden weg toen ze iemand doodde
Een verstopping wegnemen is een aparte taak
HSE stelde vier tekortkomingen vast. Het bedrijf had onvoldoende maatregelen genomen om medewerkers te beschermen bij het wegnemen van verstoppingen. De machine werd niet correct geïsoleerd voor het reinigen. Medewerkers kregen te weinig informatie en instructie over veilig gebruik en veilige reiniging. De opleiding was ontoereikend en het toezicht onvoldoende.
Die vaststellingen wijzen naar hetzelfde punt in de risicoanalyse. Bediening wordt geanalyseerd, gepland onderhoud meestal ook. Een verstopping valt daartussen. Ze is geen productiehandeling en geen defect dat de technische dienst komt oplossen. Ze wordt weggewerkt door wie er op dat moment staat, met de middelen die voorhanden zijn. In de dossiers die ik zie, komt die handeling zelden als afzonderlijke taak in de risicoanalyse van een productiemachine voor. De Belgische regelgeving over arbeidsmiddelen vertrekt van hetzelfde principe als de Britse: onderhoud en reiniging gebeuren bij stilstand, en waar dat niet kan, gelden bijzondere maatregelen.
Lees ook: Een machine te vroeg aan: hoe één fout de veiligheid ondermijnt
Isolatie moet blijven werken wanneer de communicatie faalt
De directe aanleiding was een misverstand tussen twee mensen op een nachtploeg. HSE verwijst in het dossier naar hun eigen richtlijn over veilige scheiding van installaties. Die vraagt dat alle energiebronnen worden afgekoppeld voor het werk begint, en dat de systemen regelmatig worden gecontroleerd en herzien om onbedoeld opstarten te voorkomen. Dat tweede deel krijgt in de praktijk minder aandacht dan het eerste. Een lock-out/tag-outprocedure die jaren geleden werd opgesteld en sindsdien niet is getoetst, zegt weinig over wat er vannacht op de werkvloer gebeurt.
Een procedure die steunt op onderling overleg tussen collega’s, faalt zodra een van hen zich vergist. Een vergrendeling die de aandrijving spanningsloos houdt zolang de sleutel bij de medewerker in de omkasting zit, faalt niet op die manier.
Lees ook: Arbeidsongeval in bedrijf dat dierenvoeders produceert, opgehangen aan het been
Vijf vragen die een rondgang langs de machines beantwoordt
Bespreek de antwoorden in het comité voor preventie en bescherming op het werk en neem de openstaande punten op in het jaaractieplan.
- Welke toegangen tot een omkasting zijn niet gekoppeld aan de aandrijving? Ga dit na per machine, ook voor luiken en poorten die enkel voor onderhoud bedoeld zijn.
- Staat het wegnemen van verstoppingen als afzonderlijke taak in de risicoanalyse, naast bediening en onderhoud?
- Wie mag de machine na een tussenkomst opnieuw starten, en waaraan ziet die persoon dat er niemand meer binnen staat?
- Wanneer is de LOTO-procedure voor het laatst getoetst op de werkvloer zelf?
- Krijgen nachtploegen dezelfde instructie en hetzelfde toezicht als dagploegen?
Het bedrijf pleitte schuldig aan een inbreuk op de Britse welzijnswetgeving. De vaststellingen van HSE gaan over een gewone handeling: een verstopping wegnemen tijdens een nachtdienst. De omkasting stond er, de afscherming aan de voorzijde deed haar werk en de bediening was bemand. Eén poort achteraan viel buiten die logica. Bij hoeveel van uw machines kan iemand vandaag binnen de omkasting staan zonder dat de aandrijving dat merkt?
Wekelijks een persoonlijk essay plus het artikeloverzicht in je mailbox? Schrijf je in via onderstaande link.
