Een 87 pagina’s tellend onderzoeksrapport over een ernstig arbeidsongeval in een Amerikaanse chemische site benadrukt het belang van veilige procedures bij het werken rond verwarmingsinstallaties (fired heaters).

Samenvatting van het incident

Op 19 november 2023 brak brand uit in de Marathon Martinez Renewables-faciliteit in Californië nadat een buis in een verwarmingsinstallatie oververhit raakte en barstte. Hierbij raakten grote hoeveelheden diesel en waterstofgas vrij, wat leidde tot een zware brand. Een werknemer liep derdegraads brandwonden op over meer dan 80% van het lichaam. De schade aan de installatie bedroeg circa 350 miljoen dollar​.

Oorzaken en tekortkomingen

De Chemical Safety Board (CSB) stelde vast dat:

• Een foutieve klepstand leidde tot een omleiding van de processtroom, waardoor te weinig vloeistof door de heater stroomde.

• Twee van de vier actieve branders hadden afgedekte luchtinlaten, wat resulteerde in slechte verbranding en “afterburning” in de convectiesectie van de heater.

• Er waren onvoldoende alarmsystemen om gevaarlijke omstandigheden tijdig te detecteren.

• De operatoren waren onvoldoende getraind in het correct bedienen van de installatie tijdens het opstarten.

• Er ontbrak effectieve supervisie bij de opstart van de vernieuwde procesinstallatie​.

Lessen voor preventieadviseurs

1. Stel duidelijke grenzen vast voor veilig werken: Er moeten “Not-to-Exceed”-limieten en bijbehorende alarmen aanwezig zijn die tijdig aangeven wanneer een installatie in een onveilige toestand is. Werken aan of rond een fired heater moet onmiddellijk stoppen zodra deze limieten worden overschreden.

2. Vermijd fysiek ingrijpen bij hoge temperaturen: Wanneer een installatie tekenen van oververhitting vertoont, moet troubleshooting enkel vanop afstand gebeuren. Personeel mag zich niet in de buurt van fired heaters begeven bij verhoogde risico’s.

3. Zorg voor een veilige configuratie van apparatuur: Veiligheidsmaatregelen zoals controle van klepstanden vóór opstart, goede labeling van leidingen, en toepassing van “Walk the Line”-praktijken zijn essentieel om fouten te vermijden.

4. Continue monitoring van verbrandingsomstandigheden: Installeer systemen die incomplete verbranding vroegtijdig detecteren, zoals metingen van brandbare gassen of vlamdetectie in de heater.

5. Versterk de opleiding en het toezicht: Voor elke opstart of wijziging moeten operatoren grondig getraind zijn in de actuele procedures. Een heropstart na aanpassingen vraagt om verhoogde waakzaamheid en gedegen voorbereiding.

Conclusie

Dit incident toont aan hoe meerdere kleine tekortkomingen samen kunnen leiden tot een zwaar arbeidsongeval. Preventieadviseurs spelen een belangrijke rol bij het implementeren van veiligheidsmaatregelen, het verhogen van de alertheid bij afwijkingen en het vermijden van fysiek risico voor werknemers bij potentieel gevaarlijke situaties.

Bron

CSB Investigation Report – Fired Heater Tube Rupture and Fire at Marathon Martinez Renewables Facility