Op de avond van 5 februari 2026 probeerde vlucht SAS43M op Brussels Airport op te stijgen vanaf een taxibaan in plaats van de startbaan. De Airbus A320neo bereikte een snelheid van 127 knopen voor het gecombineerde ingrijpen van beide bemanningsleden de vlucht afbrak. Er vielen geen gewonden. Maar het Preliminary Safety Investigation Report van de Air Accident Investigation Unit maakt duidelijk hoe snel door de nabijheid van een omheining, een beperkte tarmac en kerosineopslagtanks op 65 meter afstand dit incident tot een ramp had kunnen leiden.
Voor preventieadviseurs en veiligheidsprofessionals is dit incident bijzonder relevant. Niet omdat luchtvaart hun dagelijkse werkomgeving is, maar omdat het op een uitzonderlijk gedocumenteerde manier toont hoe meerdere beschermingslagen tegelijk kunnen falen. En omdat precies dezelfde mechanismen (tijdsdruk, gedeeld situationeel bewustzijn, infrastructurele signalisatie, overbelasting van de toezichthouder) ook in andere hoog-risico-sectoren opduiken.
Wat liep er mis? De feiten op een rij
Het AAIU-rapport reconstrueert de gebeurtenissen op basis van cockpitopnames, radardata, camerabeelden en getuigenverklaringen van de bemanning en de verkeersleiders. De tijdlijn is bijzonder gedetailleerd.
De bemanning had die dag al twee lange vluchten achter de rug (Oslo-Kopenhagen en Kopenhagen-Brussel) met meerdere vertragingen door weersomstandigheden en ATC-beperkingen. Toen het vliegtuig arriveerde in Brussel, was er nog amper 42 minuten om de terugvlucht te halen. De instappprocedure liep vertraging op door handbagage. De tijdsdruk was voelbaar.
Aan de grond onderhandelde de bemanning een aangepaste taxiroute om de vertraging te beperken: vertrekken van kruispunt C6 in plaats van de volledige startbaanlengte. Die routewijziging vond echter plaats terwijl het vliegtuig al in beweging was. Op het complexe kruispunt van Outer 9, Outer 10, E1, C5 en C6, officieel aangeduid als “hot spot” op de luchthavenkaarten, maakten de piloten de verkeerde afslag. De kapitein bevestigde in de cockpit dat ze zich op C6 bevonden. Dat klopte niet.
Wat volgde: de bemanning startte de lijnopstelling, voerde de checklists uit, en gaf vol gas. Pas bij 100 knopen, het kritieke kruispunt in de hoge-snelheidsfase, viel het de eerste officier op dat het gezichtsveld voor hen te smal was voor een startbaan. ” No, this is wrong. Stop, stop, stop, stop!” De kapitein reageerde onmiddellijk. Het vliegtuig stond stil bij 21:04:23, na enkele van de intensiefste seconden uit de carrières van beide piloten.
Schets van de finale positie van het vliegtuig. Van: Rapprt p. 50.
Een hot spot was al bekend, en tóch ging het mis
De intersectie waar de fout werd gemaakt, staat in de officiële luchthavenpublicaties (AIP) al jaren aangeduid als een complexe knooppuntzone die extra waakzaamheid vereist. Diezelfde hot spot staat ook op de LIDO-tablet die de bemanning gebruikte voor de taxikaart.
Maar twee bijkomende factoren verzwakten de signaalfunctie van die locatie op het moment zelf: het informatiebord “E1” aan het kruispunt was buiten dienst, en de taxibaan verlichte op minimale intensiteit (niveau 1). Beide waren conform de geldende procedures. Beide droegen mee aan een omgeving waarin het onderscheid tussen taxibaan en startbaan visueel minder scherp was dan gewenst.
Dit is een klassiek voorbeeld van wat de veiligheidsliteratuur “latente condities” noemt: omgevingsfactoren die op zichzelf geen incident veroorzaken, maar die, gecombineerd met actieve fouten en tijdsdruk, de kans op een fout vergroten.
Schema van de markeringen op de middellijn van de taxibaan en de actieve verlichting op het moment van het incident. Van: rapport p. 31.
Situationeel bewustzijn onder druk: niet alleen een pilotenprobleem
Eén van de meest opvallende elementen in het rapport is het moment waarop de kapitein in de cockpit zei: ” We are at Charlie six and we are cleared to enter.” Dat klopte niet: ze bevonden zich op Outer 10; maar de eerste officier bevestigde de checklists en reageerde slechts bij de 100-knopenoproep. Dat is een textbook-voorbeeld van hoe situationeel bewustzijn kan wegvallen onder gecombineerde druk.
De bemanning had die avond al lang dienst gedraaid, was bezig met de afronding van een derde vlucht, had te maken met een onverwachte routewijziging laat in het taxiproces, en voerde tegelijk checklists uit. Aandacht is eindig. Wanneer meerdere processen tegelijk beslag leggen op de beschikbare cognitieve capaciteit, daalt de drempel voor tunnelvisie.
Voor veiligheidsexperten buiten de luchtvaart klinkt dit herkenbaar: de technicus die een risico niet ziet omdat hij tegelijk een andere taak uitvoert; de leidinggevende die een afwijking goedpraat omdat het schema te strak is; het team dat een SOP overslaat omdat “het altijd zo gaat”. De mechanismen zijn universeel.
De verkeersleider: één persoon, zeven vluchten tegelijk
Op het moment van het incident combineerde één enkele verkeersleider de functies van grondcontrole en luchtcontrole. Die beslissing was conform de operationele procedures voor de nachtshift. Toch beheerde die ene persoon op dat moment zeven verkeersbewegingen tegelijk: vier vliegtuigen in de lucht of op de baan, en drie grondoperaties.
Het rapport maakt geen conclusies over causaliteit; die volgen in het eindrapport. Maar de combinatie van functies, de werkbelasting en het feit dat de verkeersleider het aborterende opstijgen pas correct beoordeelde nadat de situatie al onder controle was, roept terechte vragen op over de robuustheid van het veiligheidssysteem op dat vlak.
Voor preventieadviseurs is dit een relevante spiegelvraag: waar in onze eigen organisatie worden functies gecombineerd of taken gestapeld op momenten van verhoogd risico? En is dat een bewuste risicoafweging, of is het gewoon hoe we het altijd doen?
Technologie die er niet was: TOS2, ROPS en AMM
Het rapport vermeldt expliciet dat het betrokken toestel uitgerust was met TOS1 (Takeoff Surveillance versie 1), maar niet met TOS2. TOS2 verifieert ook of het vliegtuig zich op de juiste startbaan bevindt en of de berekende prestaties compatibel zijn met de beschikbare baanlengte. Die functie had in dit geval een duidelijk signaal kunnen geven.
Evenzeer ontbrak de Airport Moving Map (AMM)-functionaliteit op de tablet waarmee de bemanning navigeerde. De AMM toont de realtimepositie van het vliegtuig op de luchthavenkaart. SAS heeft inmiddels het aankoop- en integratieproces van AMM opgestart. Dat is een directe en concrete veiligheidsrespons op het incident.
Dit roept een breder vraagstuk op: hoe beoordeel je in een organisatie welke beschermingslagen optioneel zijn en welke essentieel? TOS2 en AMM waren optioneel. Pas achteraf blijkt hoezeer ze hier het verschil hadden kunnen maken.
Just Culture in de praktijk: de piloten vliegen opnieuw
De Belgian Cockpit Association (BeCA) publiceerde een reactie op het rapport en stelt vast dat beide piloten ondertussen hun vliegactiviteiten hebben hervat. Dat is geen detail. Het is een concrete toepassing van het just culture-principe: de erkenning dat fouten die voortvloeien uit menselijke beperkingen in een complex systeem, niet gesanctioneerd worden door buitenvliegstelling of ontslag.
Just culture is in de luchtvaart geen nieuw concept. In andere sectoren worstelen organisaties nog met de implementatie ervan. De reflex om bij een incident te zoeken naar de schuldige persoon blijft sterk. Maar wie die reflex volgt, verliest de informatie die nodig is om het systeem te verbeteren.
Het rapport van de AAIU is daar zelf een voorbeeld van: 40 pagina’s feitelijke reconstructie, geen schuldigen aangewezen, wel concrete aanknopingspunten voor systeemverbetering.
Aanbevelingen voor preventieadviseurs
- Identificeer de “hot spots” in uw eigen processen. Zijn die officieel aangeduid? Worden ze actief gecommuniceerd aan wie er dagelijks mee werkt? Is de signalisatie ter plaatse ook effectief in moeilijke omstandigheden (nacht, tijdsdruk, onbekende omgeving)?
- Evalueer de cumulatieve werkbelasting in crisissituaties. Niet alleen individuele taken, maar de stapeling van taken in kritieke fasen. Welke functies worden gecombineerd wanneer het druk is?
- Stel de vraag over optionele beschermingslagen. Welke technologie, procedure of controle is “optioneel” in uw organisatie? Op basis van welk risico-oordeel is die keuze gemaakt?
- Gebruik dit incident als casus in veiligheidstraining. De tijdlijn is openbaar, gedetailleerd en vrij van technisch jargon. Het is uitzonderlijk geschikt materiaal om tunnelvisie, situationeel bewustzijn en de werking van het Zwitserse-kaasmodel te bespreken.
- Verankering just culture-principe. Hoe reageert uw organisatie wanneer een medewerker een fout meldt? Welk signaal geeft dat aan de rest van de organisatie?
Tot slot
Het SAS-incident op Brussels Airport had catastrofale gevolgen kunnen hebben. Dat het dat niet had, is grotendeels te danken aan de eerste officier die op 100 knopen buiten keek. Eén persoon, op het juiste moment, met de juiste reflex.
Maar veiligheid die afhangt van één persoon op het juiste moment, is kwetsbare veiligheid. De lessen hier liggen in de lagen die eerder hadden moeten ingrijpen: de infrastructuur, de technologie, de werkbelasting van de verkeersleider, de tijdsdruk in het systeem. Dat is waar het werk voor preventieadviseurs begint; lang voor de eerste officier buiten kijkt.
