Echt leren van ongevallen vraagt meer dan een oorzaak aanduiden of een protocol herschrijven. Het vraagt dat we mensen opnieuw leren zien als mensen: feilbaar, emotioneel, intuïtief, en betekeniszoekend.
Dat is de centrale boodschap van het boek “Are We Learning from Accidents?: A quandary, a question and a way forward” van Nippin Anand. Hij neemt je als lezer mee in een persoonlijke, diepgaande zoektocht: waarom leren we zelden écht uit incidenten, ondanks alle goede bedoelingen? En hoe kunnen we dat wél doen, als mens én als organisatie?
De illusie van controle: de moderne mythe van de “root cause”
We houden ervan te geloven dat we de oorzaak van een ongeval kunnen vinden en elimineren. Een “root cause” geeft een gevoel van orde in de chaos. Maar net als rituelen uit vroegere tijden – een regenstok voor vruchtbaarheid, een amulet tegen het boze oog – is de zoektocht naar één oorzaak vaak een manier om onze angst te bezweren.
De root cause is de mythe van de moderne wetenschappelijke mens.
Wanneer een ongeval plaatsvindt, is de reflex vaak: analyseren, vaststellen, verbeteren. Maar zelden stellen we ons de vraag wat leren eigenlijk betekent, laat staan hoe mensen écht leren in tijden van mislukking, schaamte of onzekerheid.
Onderzoek als ritueel: meer hertraumatisering dan heling
Veel klassieke ongevalsonderzoeken zijn volgens Anand eerder een ritueel dan een leerproces. Ze volgen vaste stappen, gebruiken standaardvragen, en leiden tot voorspelbare conclusies. In dat proces wordt zelden rekening gehouden met de emotionele impact op de betrokkenen.
Reflectieve vragen:
-
Hoe vaak ervaren de betrokkenen een onderzoek als ondersteunend?
-
Of eerder als een verdoken vorm van schuldtoewijzing?
-
En hoe vaak spreken ze nog vrijuit na de eerste formele vraag?
Leren vraagt geen analyse van data, maar dialoog met mensen. Niet afvinken, maar luisteren. Niet corrigeren, maar begrijpen.
Het belang van verhalen: wie mag spreken, wie wordt veroordeeld?
Anand toont in zijn boek hoe verschillend dezelfde feiten geïnterpreteerd kunnen worden, afhankelijk van het gekozen narratief. Soms maken we van iemand een held, soms een zondebok. Vaak is dat gebaseerd op collectieve verwachtingen, niet op de feiten.
We zijn geneigd om bij incidenten op zoek te gaan naar een schuldige, expliciet of impliciet. Een naam. Een gezicht. Iemand om het systeem te zuiveren. Maar leren ontstaat niet door te wijzen. Het ontstaat door te begrijpen waarom iemand deed wat die deed, in die context, met die informatie, met dat lichaam, in dat moment.
Emotie en belichaamde ervaring: leren gebeurt niet in het hoofd alleen
Een essentieel inzicht in het boek is dat leren geen puur cognitief proces is. Mensen leren met hun hele lijf: hun gevoelens, hun zintuigen, hun intuïtie. Veel ongevallen gebeuren niet omdat mensen niets wisten, maar omdat ze iets niet voelden. Omdat ze niet durfden spreken. Of omdat ze signalen verkeerd interpreteerden; niet uit domheid, maar uit hun perspectief op dat moment.
Je spreekt niet als je de ernst niet aanvoelt. En je voelt pas als je de situatie als bedreigend kunt verbeelden.
Leren vraagt dus ook aandacht voor lichaamstaal, sfeer, timing, onderlinge verhoudingen. Kortom: voor de menselijke context waarin beslissingen worden genomen.
Het falen van rampenplannen: papieren zekerheid in een vloeibare wereld
Anand analyseert hoe rampenplannen en noodprocedures vaak “fantasiedocumenten” zijn: ze gaan uit van rationele, snelle en perfecte reacties, terwijl echte noodsituaties chaotisch, onvoorspelbaar en geladen zijn.
Professionals handelen zelden zoals het script het voorziet. Niet omdat ze ongehoorzaam zijn, maar omdat scripts zelden rekening houden met hoe mensen écht functioneren onder stress.
Advies: Durf je noodprocedures toetsen aan menselijke reacties. Laat ze “proefdraaien” in realistische contexten. En voorzie ruimte voor improvisatie, intuïtie en moreel kompas.
Waarom spreken mensen niet?
Er wordt vaak gezegd dat mensen “moeten leren spreken”. Maar Anand stelt dat het niet volstaat om te pleiten voor psychologische veiligheid of “stop work authority”. Mensen spreken pas als ze:
-
het risico voelen,
-
denken dat hun stem ertoe doet,
-
en de ruimte ervaren om iets onveiligs te benoemen zonder gevolgen.
Op de brug van de Costa Concordia, het cruiseschip dat in 2012 kapseisde voor de kust van het Italiaanse eiland Giglio met 32 dodelijke slachtoffers tot gevolg, beleefden de kapitein en zijn officieren dezelfde situatie op totaal verschillende manieren. Wat de één zag, voelde de ander niet. Het zwijgen aan boord was dan ook geen bewuste keuze, maar het gevolg van parallelle werkelijkheden die elkaar niet raakten.
De “no blame”-cultuur: nobel ideaal, hardnekkige illusie
Anand stelt dat de neiging om iemand tot schuldige te maken dieper zit dan we vaak erkennen. Het is een culturele reflex, die orde moet herstellen na een verstoring. In veel organisaties bestaat er een formele “no blame”-cultuur, maar in de praktijk volgen vaak sancties, reputatieschade of uitsluiting.
In de kruisiging van de kapitein ligt de verlossing van de cruise-industrie.
Een volwassen leerklimaat erkent dat falen een normaal onderdeel is van het mens-zijn, en durft tegelijk kritisch kijken naar hoe we collectief omgaan met dat falen.
Wat betekent leren dan wél?
Voor Anand betekent leren:
-
herkennen van eigen aannames,
-
luisteren naar andere perspectieven,
-
durven twijfelen aan wat vanzelfsprekend lijkt,
-
en reflecteren op wie je zelf bent in het verhaal.
Niet de “wat” of de “hoe” van het incident is de kernvraag, maar de “wie”: Wie moet hier leren? En ben ik dat misschien zelf?
Aanbevelingen voor praktijk
-
Gebruik verhalen als ingang tot dialoog.
-
Begeleid teams in het omgaan met emotie.
-
Herschrijf rampenplannen met de mens als uitgangspunt.
-
Bouw onderzoeksteams uit met diverse perspectieven.
-
Creëer ruimte voor niet-weten.
Tot slot: een uitnodiging tot menselijke groei
Leren van ongevallen is geen kwestie van betere software, scherpere audits of slimmere processen. Het is een fundamenteel menselijke praktijk, gebaseerd op kwetsbaarheid, empathie en verbinding. Niet de feiten maken het verschil, maar wat we ermee doen.
