Op 22 april 2026 kwamen twee werknemers om bij Catalyst Refiners in Institute, West Virginia. Ze waren niet betrokken bij het werk dat het gas vrijmaakte. Ze liepen naar een collega die op de grond lag. De site was op dat moment geen productiesite meer. De zilverrecuperatie lag stil, de meeste installaties waren al weg en de sluiting stond gepland voor 5 juni. Wat er nog stond, waren de chemicaliën die weg moesten.
De Amerikaanse Chemical Safety Board (CSB) publiceerde onlangs een tussentijds verslag over dit ongeval. Het onderzoek loopt nog en definitieve conclusies zijn er niet. Wat nu al vaststaat, is wel al bruikbaar voor elke organisatie die een vestiging of een productielijn afbouwt.
Lees ook: Besloten ruimtes: wat we leren uit de Franse benadering
Zes weken voor de geplande sluiting moesten de laatste chemicaliën weg
Catalyst Refiners recupereerde zilver uit gebruikte katalysatoren. Voor dat proces lagen er nog drie producten op de site: een neerslagmiddel op basis van natriumtrithiocarbonaat, een vlokmiddel op basis van calciumchloride en salpeterzuur van 67 procent. Het veiligheidsinformatieblad van het neerslagmiddel vermeldt dat het onverenigbaar is met sterke zuren. Op 22 april gaf de dienstdoende ploegbaas de opdracht om de drie producten na elkaar in dezelfde open tank te pompen. Voor die afvoer bestond geen geschreven procedure.
De reactie kwam meteen. Na een klein deel van de derde lading stond er damp boven de tank. De medewerker aan de pomp legde het werk stil en ging buiten op adem komen. Daar verloor hij het bewustzijn. Toen hij bijkwam, waarschuwde hij de productieverantwoordelijke.
Lees ook: Salpeterzuur en zoutzuur: wat het incident in Borculo ons leert over chemische veiligheid
Drie van de zes slachtoffers hadden niets met de opdracht te maken
Om 9.23 uur stapte de ploegbaas de productiehal binnen. Kort daarna zakte hij in elkaar. Om 9.28 uur viel een tweede medewerker neer. Een derde probeerde de ploegbaas weg te trekken en ging zelf ook neer. Die laatste twee waren niet betrokken bij de afvoer. Zij overleden allebei. Om 9.30 uur ging het brandalarm.
Waterstofsulfide is kleurloos en zwaarder dan lucht, waardoor het laag bij de grond blijft hangen. Vanaf 100 ppm is blootstelling onmiddellijk levensbedreigend. Boven 1.000 ppm treedt de dood vrijwel meteen in. Wie zich over een liggende collega buigt, komt dus in de hoogste concentratie terecht.
Ter plaatse werden 22 mensen ontsmet, onder wie vier hulpverleners. Achttien van hen gingen naar het ziekenhuis. In een zone van één mijl rond de site, ongeveer anderhalve kilometer, gold van 10.04 tot 14.23 uur het bevel om binnen te blijven.
Lees ook: Generieke risicoanalyse volstaat niet: de explosie die een werkgever 24.000 euro kostte
De ademmaskers op de site beschermden niet tegen gas, en gasmeters waren er niet
De CSB vond na het ongeval vier volgelaatsmaskers verspreid over de site. Minstens drie ervan hadden P100-stoffilters. Die houden deeltjes tegen, geen gassen. Voor de zilverrecuperatie was dat filtertype passend. Voor het mengen van restchemicaliën echter was het waardeloos.
Medewerkers vertelden de onderzoekers dat maskers niet meer verplicht waren zodra de site van productie naar ontmanteling overging. Persoonlijke gasdetectoren waren niet voorzien en werden niet opgelegd. De brandweer bevestigde de aanwezigheid van waterstofsulfide pas om 13.40 uur, ruim vier uur na het alarm. CSB-voorzitter Steve Owens noemde het ontbreken van maskers en gasdetectie tijdens de ontmanteling een punt van bezorgdheid.
Het beschermingsniveau daalde dus mee met de productie, terwijl de gevaren op de site gelijk bleven. Een site die stopt met produceren, verliest haar routines en een deel van haar personeel. De gevaarlijke stoffen blijven staan tot iemand ze afvoert. Dat is meestal de laatste taak van de laatste ploeg.
Wie keurt de risicoanalyse van de afbouwfase goed?
Een sluiting is een directiebeslissing met een datum erop. De afvoer van de laatste voorraden is het sluitstuk van dat plan en meestal het minst uitgeschreven onderdeel. Vier punten horen daarom bij het besluit zelf en niet bij de uitvoering.
- Laat voor de afbouwfase een nieuwe risicoanalyse maken en keur die goed op hetzelfde niveau als het sluitingsbesluit, vóór de eerste installatie wordt gedemonteerd.
- Wijs de afvoer van elke restvoorraad toe aan één verantwoordelijke, met een einddatum en een geschreven werkwijze per productcombinatie.
- Leg vast dat beschermingsmiddelen, werkvergunningen en detectie gelden tot de laatste gevaarlijke stof de site verlaten heeft. Elke versoepeling daarvoor is een uitdrukkelijk besluit met een handtekening.
- Controleer of het sluitingsbudget ook de uren, het toezicht en de meetapparatuur dekt, en niet enkel de demontage en de verwerking.
Lees ook: Eindwerk – Besloten ruimtes voor Dummies: een gids voor preventieadviseurs
Het onderzoek van de CSB loopt nog. De vraag die het tussentijdse verslag nu al oproept, gaat over het moment waarop een organisatie beslist dat een site in afbouw is. Vanaf dat moment veranderen de verwachtingen van iedereen op de vloer, terwijl de stoffen in de vaten dezelfde blijven.
Op welke van uw sites vervalt het veiligheidsregime vandaag automatisch zodra de productie stopt, en op welke pas na een uitdrukkelijke beslissing?
Wekelijks een persoonlijk essay plus het artikeloverzicht in je mailbox? Schrijf je in via onderstaande link.
