In augustus 2017 viel een raam uit een penthouse in aanbouw aan de Londense Albert Embankment en miste het op een haar na twee arbeiders. De ontwikkelaar liet het voorval intern onderzoeken, maar volgens de Britse arbeidsinspectie HSE werden de belangrijkste aandachtspunten uit dat onderzoek niet doeltreffend opgevolgd. Ruim een jaar later viel uit dezelfde penthouses een raam van 130 kilo op een voorbijganger, die op slag dood was. Op 24 september 2026 kregen twee bedrijven daarvoor samen 1,3 miljoen pond boete.
De ramen gingen naar buiten draaien, een doeltreffende risicobeoordeling volgde niet
Het slachtoffer was Mick Ferris, een buschauffeur van 53 die op 2 oktober 2018 na zijn pauze terugliep naar zijn autocar. Het raam kwam van de 26ste verdieping van de Corniche, een luxeproject bij Vauxhall Bridge, en viel ongeveer negentig meter.
Het persbericht van de HSE beschrijft hoe het zover kwam. Vroeg in het ontwerpproces kregen de penthouses ramen die naar buiten opendraaien in plaats van naar binnen. Volgens Dezeen moest dat voorkomen dat ze bij het openen tegen een plafondvak met leidingen en kabels zouden stoten. Daarmee was een praktisch ontwerpprobleem opgelost, maar een raam dat loskwam, zou nu op een voetgangerszone terechtkomen. Die wijziging kreeg volgens de HSE nooit een doeltreffende risicobeoordeling.
De veiligheid van de ramen hing af van één enkele openingsbegrenzer, vastgezet met één schroef. Van geen enkel beslagonderdeel had de fabrikant bevestigd dat het geschikt was voor deze op maat gemaakte, gebogen ramen. Volgens de inspecteur was de wind bij geen van beide voorvallen ongewoon sterk.
Bij de straftoemeting maakte de rechter een onderscheid dat voor de rest van dit stuk belangrijk is, zo blijkt uit de verslaggeving van ITV. Hij strafte de bedrijven uitdrukkelijk niet omdat het ontwerp op zich onveilig zou zijn: naar buiten draaiende ramen zijn in de sector gangbaar en geen HSE-richtlijn verbiedt ze. Volgens hem had de begrenzer het loskomen verhinderd als die aanwezig en aangekoppeld was geweest. St James had steviger moeten nagaan of dat onderdeel er zat, en Lindner Prater had de risicobeoordeling grondiger moeten afwerken en documenteren.
Lees ook: Zwakke signalen versterken: hoe kleine tekenen een groot verschil kunnen maken in preventiebeleid
Na het bijna-ongeval kwam er een bordje op de ramen
Het voorval van 2017 was een volwaardige waarschuwing: ook toen ging het om een raam van dezelfde penthouses dat bij wind was blijven openstaan. Ontwikkelaar St James, onderdeel van de Berkeley Group, leidde zelf het interne onderzoek. St James vervulde op dit project ook de Britse wettelijke rollen van principal contractor en principal designer, die de veiligheidscoördinatie dragen in respectievelijk de uitvoering en de ontwerpfase. Volgens de rechtbankverslaggeving werd het ontwerp daarna niet wezenlijk gewijzigd. De HSE-inspecteur noemt één maatregel bij naam: een klein bordje op de ramen, waarmee men er in feite op rekende dat bewoners het sluiten niet zouden vergeten.
Pas na het overlijden van Ferris werden de ramen herontworpen zodat ze naar binnen opendraaien. Dat was de draairichting waarmee het ontwerp ooit begonnen was. Het herontwerp toont dat de maatregel die het risico voor voorbijgangers wegnam, uiteindelijk wel uitvoerbaar was.
Wie met de Belgische regelgeving werkt, herkent hier de preventiehiërarchie. Artikel 5 van de Welzijnswet vraagt om risico’s op ernstig letsel in te perken met materiële maatregelen, met voorrang op elke andere maatregel. Signalisatie is volgens datzelfde artikel bedoeld voor risico’s die niet te voorkomen zijn en ook met collectieve technische middelen of werkorganisatie onvoldoende te beperken. Een bordje tegen 130 kilo boven een voetpad staat dus onderaan een ladder waarvan de bovenste sport beschikbaar was, met daartussen treden zoals een tweede, onafhankelijke borging. Die toetsing is een vertaling naar ons kader; de Britse veroordeling steunt op Britse wetgeving en, zoals gezegd, niet op de draairichting als zodanig.
Lees ook: Lessen uit Lommel: hoe bekende risico's toch dodelijk kunnen worden
Vier partijen stonden terecht, twee werden veroordeeld
De veroordeling steunt op section 3(1) van de Health and Safety at Work Act, de zorgplicht van een onderneming tegenover wie er niet werkt. Vier partijen stonden terecht. De jury sprak op 6 augustus 2026 de architect en een ingenieursbureau vrij. St James en Lindner Prater, het gespecialiseerde bedrijf dat de penthouseramen ontwierp, werden schuldig bevonden. St James kreeg 1 miljoen pond boete en Lindner Prater 300.000 pond, en elk betaalt daarbovenop 125.000 pond kosten. Tussen het ongeval en de straf liggen bijna acht jaar.
De boodschap van de inspecteur aan de bouwsector gaat over rolverdeling. Wie als principal designer optreedt, moet precies vastleggen welke diensten architecten, ontwerpers en adviseurs leveren. Daarna moet die partij hun prestaties opvolgen, zodat risico’s worden herkend en verbeteringen gecoördineerd.
België kent die rollen niet onder die naam. Het dichtst erbij staan de opdrachtgever, de bouwdirectie belast met het ontwerp en de coördinator-ontwerp. Artikel 17 van de Welzijnswet verplicht de ontwerpende partij de algemene preventiebeginselen in acht te nemen bij haar bouwkundige, technische en organisatorische keuzes en bij de planning van de werken. Die bepaling richt zich op de veiligheid van wie de werken uitvoert, niet op voorbijgangers na de oplevering. Het KB van 25 januari 2001 laat de coördinator-ontwerp het veiligheids- en gezondheidsplan aanpassen bij elke wijziging van het ontwerp, en wie die coördinator aanstelt, moet die bij zulke wijzigingen betrekken.
Het bijna-ongeval van 2017 bracht wel arbeiders op de werf in gevaar en valt daarmee binnen dat kader. Hoe een Belgische rechter de dood van een voorbijganger zou kwalificeren, laat ik hier buiten beschouwing.
Lees ook: Vier Britse dossiers, vier keer een toestand die er al stond
Het onderzoek leverde aandachtspunten op, maar geen doeltreffende opvolging
Voor preventieadviseurs buiten de bouw zit de les in het traject na 2017. Het bijna-ongeval werd onderzocht en de aandachtspunten stonden op papier. De codex legt die stap ook bij ons vast: leden van de hiërarchische lijn onderzoeken ongevallen en incidenten en stellen maatregelen voor (artikel I.2-11). In Londen werden die aandachtspunten volgens de HSE niet doeltreffend opgevolgd. De vier punten hieronder zijn een eigen vertaling van het dossier naar de praktijk, geen aanbevelingen van de HSE.
- Leg bij elk aandachtspunt uit een incidentonderzoek vast wie beslist, wat er beslist is en wanneer het punt als afgesloten geldt. Leg ook vast hoe wordt nagegaan of de maatregel werkelijk werkt.
- Noteer bij elke gekozen maatregel op welk niveau van de preventiehiërarchie ze zit. Is het antwoord op een mogelijk dodelijk scenario een bordje of een instructie, motiveer dan schriftelijk waarom een materiële maatregel niet kon.
- Houd open punten zichtbaar tot ze gesloten zijn, in de rapportering aan het CPBW en in het jaaractieplan wanneer ze het globaal preventieplan raken.
- Behandel een ontwerpwijziging als aanleiding voor een nieuwe risicoanalyse. Vraag wat er gebeurt als het onderdeel faalt en wie er dan onder staat, en ga bij bouwprojecten na of de veiligheidscoördinator van die fase, coördinator-ontwerp of coördinator-verwezenlijking, bij de wijziging betrokken werd.
Dichter bij huis loont één controle. Hangen er in uw gebouwen naar buiten draaiende ramen of andere zware gevelelementen boven een ingang, laadkade of voetpad? Ga dan na wat ze vasthoudt, wat er gebeurt als een bevestiging ontbreekt, losraakt of verkeerd gemonteerd is, en of een tweede borging de val dan nog tegenhoudt.
Het Londense dossier toont wat er gebeurt wanneer een bijna-ongeval wel wordt onderzocht maar de aandachtspunten niet doeltreffend worden opgevolgd. De waarschuwing kwam ruim op tijd en stond op papier, en de maatregel die het risico wegnam, kwam pas na een overlijden. De weduwe van Mick Ferris zegt het in het persbericht eenvoudiger: één persoon had kunnen vragen of dit niet beter kon.
Wekelijks een persoonlijk essay plus het artikeloverzicht in je mailbox? Schrijf je in via onderstaande link.
